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Las primeras décadas del siglo XX presenciaron una gran revolución en nuestra comprensión y tratamiento de las enfermedades mentales. Hasta entonces, las personas con psicosis simplemente eran encerradas en manicomios, donde sólo recibían una atención básica y, a veces, apoyo social, sin que los "alienistas", como se llamaba entonces a los psiquiatras, pudieran disponer de ninguna terapia eficaz. Incluso cuando reformadores médicos bien intencionados como Phillipe Pinel lograron aliviar algunas de las aterradoras condiciones en los asilos para locos, a principios del siglo XXI todavía no existían tratamientos de rutina verdaderamente efectivos.
La primera revolución en la terapia científica de la locura se basó en las teorías de la mente propuestas por el médico austriaco Sigmund Freud, fundador del psicoanálisis. El valor de este enfoque se ha hecho evidente para el tratamiento de los trastornos mentales de gravedad leve o moderada, en particular las neurosis; pero fue poco eficaz en el tratamiento de enfermedades mentales más graves, como las psicosis. Sin embargo, esto empezó a cambiar a principios de la década de 30. Los métodos psicoterapéuticos comenzaron a complementarse o incluso sustituirse por enfoques físicos, el uso de fármacos, terapia electroconvulsiva y cirugía.
El conocimiento de que los traumatismos cerebrales, las convulsiones y la fiebre alta podrían utilizarse para aliviar los trastornos mentales no es nuevo en Medicina. Hipócrates fue el primero en notar que las convulsiones inducidas por la malaria en pacientes locos eran capaces de curarlos. En la Edad Media, algunos médicos observaron el mismo fenómeno después de un brote severo de fiebre, como el que ocurría durante las epidemias de cólera en los asilos mentales. En 1786, un médico llamado Roess observó que los pacientes mentales mejoraban después de la inoculación con la vacuna contra la viruela. Además, a lo largo de los siglos, muchos médicos observaron que había pocos epilépticos que también fueran esquizofrénicos, y gradualmente se desarrolló una teoría biológica sobre la incompatibilidad entre las convulsiones y las enfermedades mentales.
También se sabe que desde hace mucho tiempo a los médicos les fascina la idea de tratar enfermedades mentales y neurológicas utilizando electricidad.
Entre 1917 y 1935 se descubrieron, probaron y utilizaron en la práctica psiquiátrica cuatro métodos para producir shock fisiológico, todos ellos en el continente europeo:
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Fiebre inducida por malaria, para tratar la paresia neurosifilítica, descubierta en Viena por Julius Wagner-Jauregg, en 1917;
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Coma y convulsiones inducidas por insulina., para tratar la esquizofrenia, descubierta en Berlín por Manfred J. Sakel, en 1927;
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Convulsiones inducidas por metrazol, para tratar la esquizofrenia y las psicosis afectivas, descubierto en Budapest por Ladislaus von Meduna, en 1934, y
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Terapia de choque electroconvulsivo, descubierto por Ugo Cerletti y Lucio Bini en Roma, 1937.
La llegada del tratamiento de las psicosis mediante el shock fisiológico aumentó la oposición entre dos escuelas de pensamiento en psiquiatría: la psicológica y la biológica.
La “escuela psicológica” interpreta que la enfermedad mental se debe a desviaciones de la personalidad, problemas que surgen durante el crecimiento, en el control de los impulsos internos y otros factores que se originan externamente. Esta escuela, tipificada por los psicoanalistas, fue fundada por Sigmund Freud a principios del siglo XX.
La “escuela biológica”, por el contrario, considera que las enfermedades mentales, en particular las psicosis, son causadas por cambios patológicos, químicos o estructurales en el cerebro. Debido a estas diferencias, los enfoques terapéuticos adoptados por cada escuela son marcadamente diferentes. El éxito de la terapia de shock, que evidentemente provocaba cambios drásticos en el entorno interno del cerebro y, en consecuencia, en las funciones de las células nerviosas, fue un argumento de peso a favor de las causas biológicas de muchas enfermedades mentales.
Fiebre y enfermedad mental
El primer investigador que investigó sistemáticamente la relación entre la fiebre y las enfermedades mentales fue el médico austriaco Julius Wagner von Jauregg. Observó que los pacientes locos mejoraban considerablemente después de sobrevivir a la fiebre tifoidea, la erisipela y la tuberculosis. Impresionado por la coincidencia de que todos estos pacientes presentaban episodios de fiebre alta e inconsciencia, comenzó a experimentar con diversos métodos para inducir la fiebre, como la infección por erisipela, inyecciones de tuberculina, tifoidea, etc. sin mucho éxito.
El primer gran avance de Wagner-Jauregg se produjo cuando trató la paresia generalizada, una enfermedad neuropsiquiátrica común y extremadamente grave causada por neurosífilis avanzada (su verdadera causa se desconocía en ese momento). La paresia, también llamada demencia paralítica, era una enfermedad incurable y casi siempre mortal, y los asilos psiquiátricos estaban llenos de pacientes con ella, debido a la falta de tratamientos eficaces para la sífilis. Esta enfermedad se acompaña de una pronunciada degeneración progresiva, que incluye convulsiones, ataxia (incoordinación motora), déficits del habla y parálisis general. En el área mental provoca manía, depresión, paranoia y conductas violentas, incluyendo suicidio, delirio, pérdida de memoria, desorientación y apatía.
El descubrimiento de Wagner-Jauregg se inspiró en una serie de descubrimientos médicos revolucionarios en microbiología. En 1985, Ronald Ross descubrió en la India que la malaria es causada por un parásito transmitido por el mosquito Anopheles. En 1905, Schaudinn, en Alemania, descubrió el agente patológico de la sífilis, Treponema pallidum. Ese mismo año, Karl Landsteiner demostró que la fiebre era capaz de matar las espiroquetas que causaban la sífilis. Al año siguiente, Wassermann descubrió la prueba serológica para la sífilis, que todavía hoy se utiliza para detectar precozmente la existencia de una infección, y en 1908 se utilizó por primera vez para analizar el líquido cefalorraquídeo. En 1909, después de 605 intentos de encontrar una quimioterapia para la sífilis, Paul Ehrlich tuvo éxito con el Salvesan o “Compuesto 606”, a base de arsénico, que fue la primera sustancia diseñada científicamente para combatir microbios en la historia de Medicamento. Finalmente, en 1913, Noguchi y Moore demostraron que la paresia generalizada era en realidad una infección del sistema nervioso por sífilis, y ésta era la primera vez en la historia de la medicina que un tipo de trastorno mental o locura podía atribuirse a un cambio biológico en el sistema nervioso. cerebro. ! La escuela biológica de psiquiatría había logrado una tremenda victoria.
Wagner-Jauregg, atento a cualquier asociación que pudiera surgir entre fiebre y paresia, no tardó en inocular, en julio de 1917, la sangre contaminada de un soldado palúdico en nueve pacientes con paresia crónica. El resultado fue impresionante: logró una recuperación completa en cuatro de estos pacientes y una mejoría en dos más. Luego ideó y probó un complejo protocolo de tratamiento en 275 pacientes sifilíticos que corrían riesgo de contraer paresia. Primero analizó la sangre y el líquido cefalorraquídeo de estos pacientes, utilizando la reacción de Wassermann, y luego los trató con sangre de malaria, seguida de dosis de quinina (para detener la infección de malaria), alternadas con inyecciones de neosalvarsan, para limpiar la sangre de espiroquetas. . Su grado de éxito fue notable: el 83% de los pacientes quedaron libres de contraer paresia. Por este descubrimiento, Wagner-Jauregg ganó el Premio Nobel en 1927.
Actualmente, la demencia paralítica es una complicación rara de la sífilis y el tratamiento de Wagner-Jauregg ha sido suplantado por el uso de antibióticos.
Terapia de choque con insulina
El segundo gran avance en el tratamiento de las psicosis de shock se produjo en 1927, gracias al descubrimiento de un joven neurólogo y neuropsiquiatra polaco llamado Manfred J. Sakel.
Mientras era residente en el Hospital de Enfermedades Mentales Lichterfelde de Berlín, indujo un coma superficial en una mujer adicta a la morfina mediante una inyección de insulina y logró una notable recuperación de sus facultades mentales.
La insulina había sido descubierta en 1921 por dos investigadores médicos canadienses, Frederick Banting y Charles Best, como la hormona fabricada por el páncreas, responsable de mantener el equilibrio de la glucosa en el cuerpo. La falta de insulina provoca diabetes o hiperglucemia (exceso de glucosa), mientras que su exceso natural o artificial provoca hipoglucemia, que provoca coma y convulsiones, debido a un déficit de glucosa en las células cerebrales.
La razón de Sakel para usar insulina fue la siguiente:
“Mi suposición era que algunos agentes dañinos debilitarían la resistencia y el metabolismo de las células nerviosas... una reducción en el gasto energético de la célula, es decir, cuando invocamos una hibernación menor o mayor en ella, bloqueando la célula con insulina, esto obligarlo a conservar su energía funcional y almacenarlo para que esté disponible para el refuerzo celular”.
Sakel descubrió accidentalmente, al provocar convulsiones con una sobredosis de insulina, que el tratamiento era eficaz para pacientes con varios tipos de psicosis, en particular esquizofrenia. En 1930 comenzó a perfeccionar lo que se conoció como la “Técnica Sakel” para tratar a los esquizofrénicos, primero en Viena, en la Clínica de Neuropsiquiatría de la Universidad, y a partir de 1934, en Estados Unidos, de donde huyó del régimen nazi. La comunicación oficial de esta técnica se realizó en septiembre de 1933, y fue recibida con entusiasmo. Hasta entonces no se disponía de ningún tratamiento biológico para la esquizofrenia. El enfoque de Sakel era un método fisiológico práctico y eficaz para atacar las enfermedades mentales más debilitantes y crueles. Esta fue una de las contribuciones más importantes jamás realizadas por la psiquiatría.
Según los hallazgos de Sakel, más del 70% de sus pacientes mejoraron después de la terapia de choque con insulina. Dos extensos estudios realizados en Estados Unidos, en 1939 y 1942, le dieron fama y ayudaron a que su técnica se expandiera rápidamente por todo el mundo. Según el estudio de 1939 publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría por R. Ross y Benjamin Malzberg, entre 1757 casos de esquizofrenia tratados con terapia de choque insulínico, el 11% tuvo una recuperación rápida y completa, el 26.5% mostró una gran mejoría y el 26% tuvo alguna mejora. El segundo estudio, realizado en el Hospital de Pensilvania, tuvo una tasa de mejora del 63%, y el 42% de los pacientes seguían en buen estado mental después de dos años de seguimiento.
Al entusiasmo inicial le siguió una disminución en el uso de la terapia de coma con insulina, después de que estudios controlados adicionales demostraran que no se había logrado una cura real y que las mejoras eran, en la mayoría de los casos, temporales. Sin embargo, como el método de Sakel es el más suave y menos dañino de todas las técnicas, todavía se utilizaba hasta hace poco en muchos países.
Convulsiones químicas y esquizofrenia
En 1933, el mismo año en que Sakel anunció oficialmente sus resultados con la terapia del coma con insulina, un joven médico húngaro llamado Ladislaus von Meduna, que trabajaba en el Instituto Interacadémico de Investigaciones Psiquiátricas de Budapest, inició lo que se convertiría en un enfoque completamente nuevo para el uso. del shock fisiológico en el tratamiento de la enfermedad mental. Sin estar al tanto de las investigaciones de Sakel, Meduna estudió los cerebros y las historias de enfermedades mentales de esquizofrénicos y epilépticos, y notó que parecía haber un "antagonismo biológico" entre estas dos enfermedades cerebrales. Luego, Meduna razonó que los ataques epilépticos “puros” inducidos artificialmente podrían “curar” la esquizofrenia.
Luego comenzó a probar varios tipos de fármacos anticonvulsivos en animales y, poco después, también en pacientes. Su ideal era lograr convulsiones reproducibles y completamente controlables. La primera sustancia que probó, en 1934, fue el alcanfor, pero los resultados no fueron significativos. También probó estricnina, tebaína, pilocarpina y pentilentetrazol (también conocido como metrazol o cardiazol), inyectándolos siempre por vía intramuscular. Sakel también utilizó muchos de estos fármacos junto con insulina para aumentar las convulsiones, pero nunca solos. Sin embargo, el ideal de Meduna sólo se logró cuando experimentó con inyecciones intravenosas de metrazol. Las convulsiones ocurrieron rápida y violentamente y dependieron de la dosis. Después de una serie de 110 casos, Meduna logró registrar una tasa de alta del 50%, con mejoras notables e incluso algunas “curas espectaculares”.
Meduna comunicó sus hallazgos a la comunidad psiquiátrica reunida en Münsingen, Suiza, en 1937, para discutir la terapia de choque iniciada por Sakel. A partir de entonces, se establecieron firmemente dos bandos en relación con la terapia de shock fisiológico: los que defendían la terapia con insulina y los que estaban a favor de las convulsiones inducidas por metrazol. El metrazol era más barato, mucho más fácil de usar y tenía más probabilidades de inducir convulsiones de forma repetitiva. El coma insulínico requirió de cinco a nueve horas de hospitalización y un seguimiento más laborioso, pero se controló fácilmente y finalizó con inyecciones de adrenalina y glucosa cuando era necesario. A su vez, el metrazol era más fuerte y más difícil de controlar. La terapia con insulina causó pocos efectos secundarios, mientras que las convulsiones con metrazol a veces fueron tan graves que causaron fracturas de columna en el 42% de los pacientes.
Meduna se vio obligado a emigrar a Chicago en 1939 y desde allí continuó su investigación sobre las incautaciones de metrazol. Finalmente, la comunidad científica reconoció que la teoría de la incompatibilidad biológica entre las convulsiones y la esquizofrenia no era cierta, pero que las convulsiones provocadas artificialmente tenían su valor en psiquiatría.
En 1940, A. E. Bennett, psiquiatra, combinó inyecciones de metrazol con curare para contrarrestar las fuertes contracciones musculares responsables de estos y otros incidentes. El curare es un agente paralizante muscular que los indios extraen de plantas sudamericanas para fabricar flechas y dardos envenenados. Ocupa receptores nerviosos en los músculos, bloqueando la acción normal del neurotransmisor acetilcolina, liberado por las células motoras en ese punto. Posteriormente, también se utilizó escopolamina junto con metrazol y curare, para sedar al paciente y evitar el terror de sufrir convulsiones violentas estando consciente (ésta era una ventaja de la insulina).
Sin embargo, en ensayos controlados, el metrazol pareció ser menos eficaz que la insulina en el tratamiento de la esquizofrenia, especialmente las enfermedades crónicas. Fue más eficaz en el tratamiento de psicosis afectivas, como la enfermedad maníaco-depresiva y la depresión psicótica, logrando una mejoría de más del 80% en los pacientes.
Debido a la aparición de muchos métodos para tratar enfermedades mentales, incluidos los neurolépticos y la terapia electroconvulsiva, el metrazol se suspendió gradualmente a finales de la década de 40 y dejó de utilizarse. Actualmente, su importancia es únicamente histórica.
Terapia de choque electroconvulsivo
En 1937, un neurólogo italiano llamado Ugo Cerletti estaba convencido de que las convulsiones inducidas por metrazol eran útiles para tratar la esquizofrenia, pero demasiado peligrosas e incontrolables para aplicarlas (en aquella época no existía ningún antídoto para detener las convulsiones, como sí lo había con la insulina). Además, los pacientes tenían mucho miedo a la terapia.
Cerletti sabía que una descarga eléctrica aplicada en la cabeza producía convulsiones porque, como experto en epilepsia, había realizado experimentos con animales para estudiar las consecuencias neuropatológicas de los ataques repetidos de epilepsia. En Génova, y más tarde en Roma, utilizó equipos de electroshock para provocar ataques epilépticos en perros y otros animales. La idea de utilizar descargas electroconvulsivas en humanos se le ocurrió por primera vez cuando observó cómo anestesiaban a los cerdos con electroshock antes de ser sacrificados en los mataderos de Roma. Luego convenció a dos colegas, Lucio Bini y LB Kalinowski (un joven médico alemán) para que lo ayudaran a desarrollar un método y un equipo para administrar breves descargas eléctricas a seres humanos.
Inicialmente experimentaron con varios tipos de dispositivos en animales, hasta determinar los parámetros ideales y perfeccionar la técnica, antes de iniciar una serie de electroshocks en sujetos humanos (con esquizofrenia aguda). Después de 10 a 20 electroshocks cada dos días, la mejoría en la mayoría de los pacientes comenzó a ser evidente. Uno de los beneficios inesperados del electroshock transcraneal fue que causaba amnesia retrógrada, es decir, la pérdida de todos los recuerdos de los acontecimientos inmediatamente anteriores al shock, incluida su percepción. Por lo tanto, los pacientes no tuvieron sentimientos negativos relacionados con la terapia, como ocurrió con el shock con metrazol. Además, el electroshock era más seguro, mejor controlado y menos peligroso para el paciente que el metrazol.
En 1939, Kalinowski inició una gira para promocionar la terapia de choque electroconvulsivo por todo el mundo, visitando Francia, Suiza, Inglaterra y Estados Unidos. Los investigadores que adoptaron el método Cerletti-Bini pronto descubrieron que parecía tener efectos espectaculares sobre los trastornos afectivos. Según EA Bennett, el 90% de los casos de depresión grave resistentes a todos los tratamientos desaparecieron después de tres o cuatro semanas de electroshock. Pronto, el curare y la escopolamina se utilizaron junto con la terapia electroconvulsiva y gradualmente reemplazaron el shock inducido por la insulina y el metrazol.
Luego, el electroshock comenzó su largo viaje como la terapia de choque preferida en la mayoría de los hospitales y hogares de ancianos de todo el mundo. Se probaron brevemente otros tipos de terapia de choque, como la inducción de fiebre mediante microondas radiomagnéticas, la anoxia cerebral transitoria inducida respirando una mezcla de oxígeno y nitrógeno y la crioterapia (reducción de la temperatura corporal). Los resultados fueron dudosos la mayor parte del tiempo y estas técnicas pronto fueron abandonadas en favor de la terapia electroconvulsiva, que era más práctica, eficaz y barata.
Desde entonces se han realizado mejoras significativas en la técnica del electroshock, incluido el uso de relajantes musculares sintéticos como la succinilcolina, la anestesia de pacientes con agentes de acción corta, la preoxigenación cerebral, el uso de EEG para monitorear las convulsiones y dispositivos y formas de onda mejorados. para administrar un shock transcraneal. A pesar de estos avances, la popularidad de la terapia electroconvulsiva disminuyó considerablemente en las décadas de 60 y 70, debido al uso de neurolépticos más eficaces y como resultado de un fuerte movimiento políticamente antagónico al electroshock en psiquiatría, como veremos más adelante. Sin embargo, la terapia electroconvulsiva ha vuelto a ganar popularidad en los últimos 15 años debido a su eficacia. Es la única terapia somática de la década de 30 que sigue utilizándose ampliamente en la actualidad. Entre 100.000 y 150.000 pacientes se someten anualmente a terapia de electroshock en los Estados Unidos por afecciones médicas estrictamente definidas.
Muchas personalidades importantes se han sometido a terapias de shock. Entre ellos están:
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Terapia de coma con insulina: James Forrestal (primer secretario de Defensa de Estados Unidos, que se suicidó en 1949), el bailarín de ballet ruso Vaslav Nijinski y Zelda Fitzgerald (esposa del autor Scott Fitzgerald).
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Terapia de choque electroconvulsivo: el escritor Ernest Hemingway (que se pegó un tiro en la cabeza poco después de recibir tratamiento en la Clínica Mayo), los poetas Silvia Plath (que también se suicidó) y Robert Lowell, el artista Paul Robeson, la estrella de rock Lou Reed, las actrices de Holliwood Frances Farmer (que fue posteriormente lobotomizado) y Gene Tierney, los pianistas Vladimir Horowitz y Oscar Levant, y el animador de televisión estadounidense Dick Cavett.
La reacción contra el electroshock Al igual que ocurre con la psicocirugía, la terapia de electroshock a menudo se ha utilizado de manera controvertida. En primer lugar, hubo muchos casos en los que se utilizó el electroshock para someter y controlar a pacientes en hospitales psiquiátricos. Los pacientes problemáticos y rebeldes recibían varias sesiones de descargas al día, a menudo sin sedación ni inmovilización muscular adecuadas.
El historiador médico David Rothman declaró en una reunión de consenso clínico de los NIH sobre terapia de electroshock en 1985:
“La terapia de electroshock destaca casi por sí sola entre todas las intervenciones médicas y quirúrgicas, en el sentido de que su uso inadecuado no pretendía curar, sino controlar a los pacientes en beneficio del equipo hospitalario”
En la década de 70 comenzaron a surgir importantes movimientos contra la psiquiatría institucionalizada, en Europa y particularmente en Estados Unidos. Junto con la psicocirugía, los defensores de los derechos humanos denunciaron la terapia de electroshock, y la difamación más famosa de todas fue una novela de 1962 de Ken Casey, basada en su experiencia personal en un hospital psiquiátrico de Oregón. Titulado “Alguien voló sobre el nido del cuco”, el libro fue posteriormente incluido en el guión de una película de gran éxito, dirigida por el checo Milos Forman, que recibió el título “Alguien voló sobre el nido del cuco” en Brasil, con el actor Jack Nicholson. La exposición desfavorable en la prensa y la televisión dio lugar a una serie de procedimientos judiciales por parte de pacientes implicados en el abuso de la terapia de electroshock.
A mediados de la década de 1970, la terapia de electroshock fue derrotada como práctica terapéutica. En su lugar, los psiquiatras utilizaron cada vez más fármacos nuevos y potentes, como la torazina y otros fármacos antidepresivos y antipsicóticos.
Renato ME Sabbatini, PhD es neurocientífico y especialista en informática médica, con doctorado en neurofisiología de la Universidad de São Paulo, Brasil, y científico invitado en el Instituto Max Planck de Psiquiatría, en Munich, Alemania. Es director del Centro de Informática Biomédica y profesor y coordinador del área de informática médica de la Facultad de Ciencias Médicas, ambos de la Universidad Estatal de Campinas, Brasil. Correo electrónico: sabbatin@nib.unicamp.br
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Renato ME Sabbatini, PhD
